Wymagalność roszczenia o zapłatę za świadczenia udzielone w stanach nagłych.
data dodania: 2018-03-11
Pacjentowi, którego stan zdrowia kwalifikuje się jako tzw. stan nagły pomoc medyczna (świadczenia zdrowotne) udzielana jest niezwłocznie. Świadczeniodawcy (głównie szpitalom) za udzielona świadczenia zdrowotne pacjentom w stanach nagłych przysługuje wynagrodzenie od podmiotu finansującego świadczenia zdrowotne ze środków publicznych (aktualnie jest to Narodowy Fundusz Zdrowia) również w przypadku gdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w stanach nagłych nie ma umowy zawartej z płatnikiem publicznym. Roszczenie świadczeniodawcy, który udzielił takich świadczeń, jest świadczeniem pieniężnym, a od żądanej przed sądem kwoty pieniężnej powód może żądać odsetek. Od jakiej chwili może żądać zapłaty odsetek świadczeniodawca, który udzielił świadczeń zdrowotnych w stanach nagłych i żąda zapłaty za ich udzielenie nie na podstawie umowy zawartej z płatnikiem świadczeń finansowanych ze środków publicznych?
Ustawa o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych (ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) przyznaje świadczeniodawcy (czyli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych), który udzielił pacjentom świadczeń zdrowotnych w stanach nagłych roszczenie o zapłatę wynagrodzenia ze udzielenie tych świadczeń. Art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych przyznaje roszczenie o zapłatą wynagrodzenia za świadczenia zdrowotne udzielone w stanach nagłych świadczeniodawcy, który „nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”. Praktyczne znaczenie tego przepisu polega na jego stosowaniu do roszczeń o zapłatę tzw. nadwykonań czy tzw, świadczeń ponadlimitowych, czyli świadczeń zdrowotnych które podmioty lecznicze udzieliły ponad limity wynikające z umowy zawartej z NFZ-etem (obecnie to zastosowanie art. 19 ustawy świadczeniach finansowanych ze środków publicznych starci na znaczeniu z uwagi na rolę finansowania ryczałtowego w ramach sieci szpitali). Chodzi o to, że świadczeniodawca udzielając świadczeń po wyczerpaniu limitu określonego w umowie z NFZ , udzielał ich nie na podstawie tej umowy.
Szpital i każdy inny świadczeniodawca, który udzielił pacjentowi świadczenia w stanach nagłych nie na podstawie umowy zwartej z NFZ w celu uzyskania zapłaty ze świadczenie powinien złożyć wniosek do podmiotu finansującego świadczenia ze środków publicznych wraz z : (i) rachunkiem , (ii) wykazem udzielonych świadczeń wraz z ich kosztem i (iii) pisemne okoliczności udzielania świadczeń uzasadniające sfinansowanie świadczeń ze środków publicznych.
Niewątpliwą wadą uregulowania art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych jest to, że nie określa on terminu, w jakim powinna nastąpić zapłata wynagrodzenia.
W orzecznictwie uznaje się (wyroki SN z dnia 13.05. 2005 r., I CK 691/04, z dnia 05.07. 2007 r., II CSK 141/07), że do systemu finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych stosuje się instytucje prawa cywilnego. W konsekwencji, zgodnie art. 481 § 1 k.c., w razie opóźnienia w zapłacie podmiotowi leczniczemu wynagrodzenia za świadczenia udzielone w stanach nagłych, temu podmiotowi przysługują odsetki za czas opóźnienia.
Ponieważ art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych nie określa terminu, w jakim powinna nastąpić zapłata wynagrodzenia i termin ten nie wynika też z właściwości zobowiązania uznać należy, że świadczenie, do którego spełnienia obowiązany jest NFZ (świadczeniem tym jest zapłaty kwoty pieniężnej) ma charakter świadczenia bezterminowego, które powinno zostać zrealizowane niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do spełnienia świadczenia w rozumieniu art. 455 k.c. Wezwaniem w rozumieniu art. 455 k.c. jest wniosek, o którym mowa w art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach finansowanych z środków publicznych. Wezwanie z art. 455 k.c. musi spełniać wymagania określone w art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach finansowanych z środków publicznych ponieważ płatnik publiczny powinien mieć możliwość oceny czy świadczenia zostały udzielone w stanach nagłych i musi mieć możliwość oceny zasadności poniesionych kosztów, z które teraz ma zapłacić. Czyli : aby wezwania do zapłaty spełniło swoją rolę wynikającą z art. 455 k.c. czyli aby w następstwie jego doręczenie podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń zdrowotnych można było naliczać odsetki to musi ono spełniać wymagania określone w art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach finansowanych z środków publicznych.
Zapłata wynagrodzenia przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych powinna nastąpić niezwłocznie po doręczeniu wniosku o wypłatę wynagrodzenia. Po upływie tego terminu świadczenie staje się wymagalne i powstaje stan opóźnienia uzasadniający żądanie odsetek za opóźnienie (art. 481 § 1 k.c.). „Niezwłoczność” , o której mowa w art. 455 k.c. nie oznacza „natychmiastowości”. W rozumieniu art. 455 k.c. niezwłoczność spełnienia świadczenia to termin obiektywnie realny, oceniany z uwzględnieniem ogółu okoliczności sprawy i należytej staranności dłużnika. Oznacza to, że po otrzymaniu wniosku o sfinansowanie świadczeń udzielonych w stanach nagłych NFZ powinien mieć wystarczająco czasy na ocenę czy świadczenia zostały udzielone w stanach nagłych oraz czy wysokość wykazanych we wniosku kosztów odpowiada wysokości rzeczywiście poniesionych kosztów. Czyli na długość terminu do wypłaty wynagrodzenia za świadczenia udzielone w stanach nagłych rzutują takie okoliczności jak : liczba świadczeń objętych wnioskiem, zakres informacji przekazanych przez świadczeniodawcę wraz z wnioskiem, stopień skomplikowania oceny czy świadczenia zostały udzielone w stanach nagłych, a także to taka ocena wniosku jest jednym ze standardowych zadań NFZ. Tak uznał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 13.10.2017r. w sprawie sygn. akt I CSK 75/17.
Jeżeli zatem NFZ po zweryfikowaniu wniosku sfinansowanie kosztów świadczeń udzielonych w stanach nagłych odmawia ich zapłaty, to w razie późniejszego sporu sadowego, NFZ ponosi ryzyko opóźnienia w spełnieniu świadczenia, jeżeli odmowa zapłaty wynagrodzenie okaże się bezpodstawna.
Podsumowując : odsetki do wynagrodzenia za świadczenia udzielone w stanach nagłych (świadczenia ponadlimitowe) świadczeniodawca może naliczać po upływie okresu jaki jest dla NFZ konieczny dla oceny zasadności złożonego wniosku, a z kolei ten niezbędny dla NFZ okres czasu dla oceny zasadności wniosku należy liczyć od dnia doręczenia NFZ wniosku o sfinansowania poniesionych kosztów udzielonych świadczeń.
Szpital i każdy inny świadczeniodawca, który udzielił pacjentowi świadczenia w stanach nagłych nie na podstawie umowy zwartej z NFZ w celu uzyskania zapłaty ze świadczenie powinien złożyć wniosek do podmiotu finansującego świadczenia ze środków publicznych wraz z : (i) rachunkiem , (ii) wykazem udzielonych świadczeń wraz z ich kosztem i (iii) pisemne okoliczności udzielania świadczeń uzasadniające sfinansowanie świadczeń ze środków publicznych.
Niewątpliwą wadą uregulowania art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych jest to, że nie określa on terminu, w jakim powinna nastąpić zapłata wynagrodzenia.
W orzecznictwie uznaje się (wyroki SN z dnia 13.05. 2005 r., I CK 691/04, z dnia 05.07. 2007 r., II CSK 141/07), że do systemu finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych stosuje się instytucje prawa cywilnego. W konsekwencji, zgodnie art. 481 § 1 k.c., w razie opóźnienia w zapłacie podmiotowi leczniczemu wynagrodzenia za świadczenia udzielone w stanach nagłych, temu podmiotowi przysługują odsetki za czas opóźnienia.
Ponieważ art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych nie określa terminu, w jakim powinna nastąpić zapłata wynagrodzenia i termin ten nie wynika też z właściwości zobowiązania uznać należy, że świadczenie, do którego spełnienia obowiązany jest NFZ (świadczeniem tym jest zapłaty kwoty pieniężnej) ma charakter świadczenia bezterminowego, które powinno zostać zrealizowane niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do spełnienia świadczenia w rozumieniu art. 455 k.c. Wezwaniem w rozumieniu art. 455 k.c. jest wniosek, o którym mowa w art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach finansowanych z środków publicznych. Wezwanie z art. 455 k.c. musi spełniać wymagania określone w art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach finansowanych z środków publicznych ponieważ płatnik publiczny powinien mieć możliwość oceny czy świadczenia zostały udzielone w stanach nagłych i musi mieć możliwość oceny zasadności poniesionych kosztów, z które teraz ma zapłacić. Czyli : aby wezwania do zapłaty spełniło swoją rolę wynikającą z art. 455 k.c. czyli aby w następstwie jego doręczenie podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń zdrowotnych można było naliczać odsetki to musi ono spełniać wymagania określone w art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach finansowanych z środków publicznych.
Zapłata wynagrodzenia przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych powinna nastąpić niezwłocznie po doręczeniu wniosku o wypłatę wynagrodzenia. Po upływie tego terminu świadczenie staje się wymagalne i powstaje stan opóźnienia uzasadniający żądanie odsetek za opóźnienie (art. 481 § 1 k.c.). „Niezwłoczność” , o której mowa w art. 455 k.c. nie oznacza „natychmiastowości”. W rozumieniu art. 455 k.c. niezwłoczność spełnienia świadczenia to termin obiektywnie realny, oceniany z uwzględnieniem ogółu okoliczności sprawy i należytej staranności dłużnika. Oznacza to, że po otrzymaniu wniosku o sfinansowanie świadczeń udzielonych w stanach nagłych NFZ powinien mieć wystarczająco czasy na ocenę czy świadczenia zostały udzielone w stanach nagłych oraz czy wysokość wykazanych we wniosku kosztów odpowiada wysokości rzeczywiście poniesionych kosztów. Czyli na długość terminu do wypłaty wynagrodzenia za świadczenia udzielone w stanach nagłych rzutują takie okoliczności jak : liczba świadczeń objętych wnioskiem, zakres informacji przekazanych przez świadczeniodawcę wraz z wnioskiem, stopień skomplikowania oceny czy świadczenia zostały udzielone w stanach nagłych, a także to taka ocena wniosku jest jednym ze standardowych zadań NFZ. Tak uznał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 13.10.2017r. w sprawie sygn. akt I CSK 75/17.
Jeżeli zatem NFZ po zweryfikowaniu wniosku sfinansowanie kosztów świadczeń udzielonych w stanach nagłych odmawia ich zapłaty, to w razie późniejszego sporu sadowego, NFZ ponosi ryzyko opóźnienia w spełnieniu świadczenia, jeżeli odmowa zapłaty wynagrodzenie okaże się bezpodstawna.
Podsumowując : odsetki do wynagrodzenia za świadczenia udzielone w stanach nagłych (świadczenia ponadlimitowe) świadczeniodawca może naliczać po upływie okresu jaki jest dla NFZ konieczny dla oceny zasadności złożonego wniosku, a z kolei ten niezbędny dla NFZ okres czasu dla oceny zasadności wniosku należy liczyć od dnia doręczenia NFZ wniosku o sfinansowania poniesionych kosztów udzielonych świadczeń.